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Imagenología de columna postquirúrgica

El incremento en el número y variedad de técnicas empleadas en la cirugía de la columna hace necesario que el radiólogo conozca las complicaciones quirúrgicas y sus hallazgos en imagen valorando la indicación de las distintas técnicas de imagen para cada situación clínica. La instrumentación espinal y sus complicaciones, es importante que se familiarice con la apariencia normal en imagen de la columna después de la estabilización, fusión y reemplazo discal con diferentes técnicas. Las complicaciones rondan el 10-20% de la mayoría las osteosíntesis, el aflojamiento y fractura de tornillos, degeneración acelerada del espacio discal/facetas, espondilolistesis postlaminectomía, fibrosis, hematoma, pseudomeningocele, recurrencia herniaria y complicaciones de médula espinal. Infección, Fistula LCR. La incidencia de SFCC varía entre el 10-40% (1).

Las causas son múltiples, algunas están en relación con la cirugía y otras no. Existen Diferentes Indicaciones y Procedimientos quirúrgicos para la a) hernia discal: discectomía/microdiscectomía por vía posterior, b) estenosis de canal lumbar: laminectomía descompresiva con flavectomía por vía posterior ,(laminectomía/foraminotomía) con artrodesis lumbar 360º (en algunos casos solo posterolateral) ,c) espondilolistesis: reducción y colocación de un injerto óseo autologo asociado o no a osteosíntesis (jaulas, tornillos y placas o barras de titanio) realizado por vía anterior o posterior E ) tumores: exéresis de la lesión por vía anterior, posterior o combinada. d) fractura vertebral: vertebroplastia, El abordaje técnica y material quirúrgico se individualizan según el caso. El objetivo de la fusión espinal es restaurar la alineación anatómica y la funcionalidad biomecánica (2,3). Las preferencias en el abordaje quirúrgico y en el material de instrumentación varían en función de la condición del paciente y la experiencia del cirujano quien determina la técnica quirúrgica. Existen varias existen varias vías de acceso (3): – Anterior: acceso a cara anterolateral de cuerpos vertebrales. – Posterior y Posterolateral: arco posterior, cuerpo vertebral y disco.

Las siguientes son las técnicas más utilizadas Discectomía (microdiscectomía): resección del disco y liberación de estructuras nerviosas. Laminectomía descompresiva: resección de elementos posteriores. Artrodesis vertebral o fusión espinal para restaurar la anatomía y funcionalidad (fusionar dos vértebras) El Material de instrumentación utilizado es (acero inoxidable, titanio, tantalio, cromo-cobalto): tornillos, varillas, placas paralelas, prótesis discales, cajas metálicas radio opacas o radiolucidas con marcas radiopacas, en injertos el empleo de la instrumentación quirúrgica responde a la necesidad de proporcionar estabilidad el tiempo suficiente hasta que se produzca la fusión ósea (3,4). La valoración de la integridad y fusión ósea es esencial en el estudio postquirúrgico que determina el éxito del procedimiento a largo plazo. La instrumentación asociada a la discectomía facilita la expansión del espacio discal restaurando la altura normal y descomprimiendo los forámenes neurales. El espacio discal evacuado se puede rellenar entonces con bloques de injerto óseo o cajas de fusión intersomáticas que contienen injerto óseo fragmentado. Las cajas o espaciadores intervertebrales pueden ser metálicas o radiolucidas con marcas radioopacas que delimitan sus márgenes. El radiólogo juega un papel muy importante en la evaluación del material de osteosíntesis. Debe tener un conocimiento básico de la biomecánica vertebral y así poder asegurar la integridad de las estructuras óseas, neurales y vasculares de la columna, así como las estructuras adyacentes en pacientes con cirugía de la columna. Resonancia Magnética. Más sensible a los artefactos que la tomografía computarizada. Las prótesis de titanio o tantalio existen secuencias específicas para evitar el artefacto del metal (SE o FSE) que disminuyen la alteración de la imagen permitiendo una valoración aceptable en muchos casos tiene papel limitado en la valoración de la fusión ósea, hay mejor valoración de infección y recurrencia de patología degenerativa en discos adyacentes. El empleo de medios de contraste intravenosos permite el diagnóstico de infecciones o colecciones, así como distinguir fibrosis de colección.

LOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES A VALORAR POR EL RADIOLOGO SON Anomalias de alineación:  Anterolistesis o retrolistesis, escoliosis y rectificación .Espacio discal: valorar altura discal, niveles fusionados y si hay enfermedad discal. Correcta colocación del material de osteosíntesis: los tornillos transpediculares no deben tener desviación medial o lateral atravesando la cortical y que pueda comprometer el canal medular o provocar irritación neuronal. no debe atravesar la cortical anterior del muro anterior del cuerpo vertebral. Aproximación quirúrgica anterior o posterior ver si el material de osteosíntesis está localizado anterior o posterior al espacio discal. Comprobar si existe migración del mismo con respecto a estudios previos. Observar si existe fusión ósea, el tipo de material usado. Hundimiento si el material se hunde en algunos de los cuerpos vertebrales adyacentes. RadioLucencia alrededor del tornillo o del material metálico como un halo-periférico , lo cual indica aflojamiento Cambios quísticos en los platillos adyacentes al material que indican fallo de fusión pero pueden llegar a resolverse por si solos y desaparecer. Formación ósea dentro o adyacente al material de osteosintesis: se puede observar a los 3 meses y progresa hasta 18-24 meses .Anormalidades en otros niveles que no son los fusionados. Localización e integridad del material quirúrgico. LOS SIGUIENTES SON CRITERIOS RADIOLOGICOS DE LA FUSION OSEA POSTQUIRURGICA  Puente de fusión ósea en 6-9 meses tras cirugía <3 grados de variación intervertebral en Rx en flexión y extensión lateral. Ausencia de áreas radiolucentes alrededor de los implantes. Mínima pérdida de altura discal. Ausencia de fractura vertebral o de los injertos. Ausencia de cambios escleróticos en los injertos o en vértebras adyacentes. Formación de hueso visible en o alrededor del injerto. EL TIEMPO DE CONTROL – 3 meses Formación ósea incipiente. Si hay lucencias perimetálicas indica perdida de fijación. Se podrá ver aplastamiento o migración de implante y perdida de estabilidad estructural. – 6 meses: La artrodesis puede estar finalizada con formación de puentes óseos que se suelen verse lateral al implante o dentro. Se pueden ver lesiones quísticas adyacentes al implante o defectos lineales en los puentes óseos lo que indica no unión estableciéndose una  pseudoartrosis (línea de fractura). 12 meses: Similar al anterior. La trabeculación es más madura, con puentes óseos obvios. – 24 meses: Solo realizar si no hay una artrodesis sólida a los 12 meses. El espacio discal debe estar consolidado y relleno de hueso.

HALLAZGOS EN IMAGEN NORMALES Pequeñas colecciones líquidas en tejidos blandos. Ausencia del ligamento amarillo. Disrupción de planos grasos y musculares posteriores. Disminución de la intensidad de señal de la médula ósea en T1 Aumento de la intensidad de señal del hueso cortical enT2 Elementos posteriores: Postcirugía inmediata: tejido irregular iso intenso en T1 e hiper en T2 y con efecto de masa.  Postcirugía tardía: iso intensos en T1 disminuye en T2. Se reduce el efecto masa y el saco se bien alineado , Injertos en fusión espinal Autoinjertos: hiperintensos en T1 e isointensos en T2. Aloinjertos: hipointensos en T1y T2. Discectomía: Pérdida del margen posterior del disco . Tejido irregular anterior al saco. Aumento de la señal en T2 con efecto masa. Tardiamente anillo hipointenso en T2. HALLAZGOS DE FALLOS DE FUSION Y COMPLICACIONES Áreas de radiolucencia alrededor de tornillos o  formando márgenes alrededor del material, que representa osteolisis secundaria a movilización del material que provoca reabsorción ósea, cambios quísticos en platillos adyacentes al implante, defectos lineales ,(fractura) del nuevo hueso formado dentro o adyacente al material, cambios en la posición y hundimiento del material reaccion granulomatosa a cuerpo extraño, metalosis , hematoma posquirúrgico que requiere descompresión urgente,cirugía en nivel equivocado  (suele ser muy raro),pseudoartrosis: línea lucente  con márgenes esclerosos a través del injerto óseo ,infecciones hasta 2 años postcirugia: osteomielitis, espondilodiscitis. A largo plazo: cambios degenerativos, inestabilidad ligamentosa y fractura en niveles adyacentes a fusión.  COMPLICACIONES: QUIRÚRGICAS Y NO QUIRÚRGICAS. Causas quirúrgicas  –   Hematoma epidural. Pseudomeningocele. Cicatriz epidural.  Hernia recidivante. Infección. Aracnoiditis. Fístula de LCR.  Estenosis de canal. Complicaciones de la fusión espinal Causas no quirúrgicas: Hernia discal en distinta localización. Artrosis interfacetaria. Estenosis de canal. Espondilolisis. Dolor referido.
Dr Joel Vázquez